Physician Assistants and Nurse Practioners　日本では馴染みの薄い職種ではあるが、アメリカ等ではこういった職種が医療レベルを維持するのに大きく関与している。医師になるよりも短期間に育成出来る、処方や手術等もすることの出来る専門職である。実際我々医師の眼から見ても、短期間でしっかりとした教育を行えば、十分実現可能な仕事も多い。今まで医師にだけ多くの仕事を押しつけてきた医療政策であるが、こういった職種を育成することも一つの解決策であるように思う。（医療費をこれ以上下げるならば、到底実現不可能な話ではあるが、、、。）

ttp://www.medicalnewstoday.com/articles/87046.php
Physician Assistants And Nurse Practitioners May Be Australia's Solution To Its Healthcare Shortage
Article Date: 30 Oct 2007 - 2:00 PDT

Nurse practitioners and physician assistants could be some of the answers to the global healthcare industry staff shortage. If mobilized in a thoughtful way, they could well be an essential resource in alleviating the severe shortage of medical staff in Australia and around the world.

As researchers continue to work towards developing feasible solutions to ease global medical workforce shortage, a study published in Australian Journal of Rural Health by Wiley-Blackwell proposes innovative methods to increase healthcare workers need to be considered and suggests that the physician assistant model could be worth a shot.

In her study "Extending Rural and Remote Medicine with a New Type of Health Worker: Physician Assistants", Dr. Teresa M. O'Connor gives an outline of who physician assistants are and what they do. She also pre-empts possible reservations about the quality of care physician assistants are able to provide by emphasizing the rigorous training programme they are all expected to undergo.

Physician assistants undergo two to three years of intensive training and, once experienced, are able to practice at a similar level to junior doctors. Trained within the medical model of care, they are licensed to practice medicine under medical supervision.

"Hospitals find that one physician assistant can substitute about 50-75% of a doctor's work while needing less time to train - hence making them a more cost-effective resource compared to the medical staff.", says Dr. O'Connor.

The physician assistants' model was first used in the USA during the late 1960s to great success. Other countries which currently use the model include Canada, The Netherlands, Taiwan, and Britain.

"Medical workforce shortage is part of a worldwide phenomenon and the solution of increasing medical graduates and importing doctors will only leave other countries short." says Dr. O'Connor.

She adds, "Nurse practitioners are already playing a significant role in Australia. Physician assistants are another group which could play a significant role and they can be drawn from other careers without depleting the already short supply of nurses. With so much research demonstrating that physician assistants are not only able to provide quality care but have been accepted by their patients as well; their introduction to Australia may be one strategy to address the ongoing medical workforce shortage."

手術室勤務の値段　こんなサイトを教えてもらった。手術室で働くことの多い方、のぞいてみて下さい。『そら、アメリカで人気あるのもわかるわな』、『心臓外科なんてやってられへんわな』、『RNの給料って、日本の医者よりええやん』、『そら医療費も高くなるわな』、、、。
http://www.gaswork.com/

　#95 CAD,OMI, CABGx4(LITA-LAD,SVG-PD(seq),small Cx,OM)、院内コンサルトがまた3件、コンスタントに手術があるようになってきた。連日手術が続くので、PAもばててきたようだ。

　#96 CAD, CABGx2(LITA-LAD,SVG-D1)、Stent severe restenosisの症例。LITA-LAD以外は術者。吻合に困難は感じず、Target vesselの選択・切開が結局一番のポイントなのだろう。1,500g,VSD+PHのbanding、700gのPDAの方が、（手術室は30℃以上で、体力・精神的にも）難しいように思う。

　今日はお昼には終わったので、夕方前にCVNPでTT的に6mile走でポイント練習・実力測定してみる。入りは6'45''、後は逆風にもめげずに7'00''で走り抜ける。お昼ごはんがまだ胃内に停滞している中での、思い通りのタイムだった。ちなみに6'54''がサブスリーペースだ。

明石落城　2006/12/8の日記でも兵庫県の産科崩壊の件には触れてはいたが、とうとうその崩壊の足音は姫路・加古川に続き、明石にまで及ぶことになったようだ。

明石市人口：292,032人
明石市出生数：2,620人

診療報酬うんぬんの議論が、産科医不足対策の一環としてなされているが、現実はもうはるか彼方にまでいっているようだ。私自身海外におり、同じ医師として何の応援もしてあげれないのが非常に歯がゆい。

１）報道被害調査委員会を総務省に八条委員会として設置する。事務は総務省が所管する。
２）委員会は「報道関係者、法律関係者、被害者の立場を代表する者」により構成される。
３）「報道関連被害」の届出を「加害者側」の報道機関に対して義務化し、怠った場合にはペナルティを科す。
４）行政処分、民事紛争及び刑事手続における判断が適切に行われるよう、調査報告書を活用できることとする。
５）ジャーナリストの行政処分のための報道懲罰委員会を八条委員会として総務省に設置する。報道被害調査委員会の調査報告書を活用して、ジャーナリストとして不適切な行動があった者を処分する。

　厚労省医政局の幹部には歴史的視点と判断のバックボーンとなる哲学が欠如している。そもそもわが国の死亡時医学検索制度の貧弱さこそが問題なのだという現状認識すらない。このような異様な制度は、独裁国家以外には存在しない。独裁国家ではジャーナリズムが圧殺されたばかりでなく、医療の進歩も止まった。私は、自由とか人間性というような主義主張のために、過剰な統制に反対しているのではない。この制度が結果として適切な医療の提供を阻害する方向に働くからである。
　システムの自律性が保たなければそのシステムが破壊され、機能しなくなる。
　「システムの作動の閉鎖性」（ニクラス・ルーマン）は、社会システム理論の事実認識であり、価値判断とは無関係にある。機能分化した個々のシステムの中枢に、外部が入り込んで支配するようになると、もはやシステムとして成立しない。例えば、自民党の総務会で市民団体、社民党、共産党の関係者が多数を占めると、自民党は成立しない。内部の統制は内部で行うべきであり、外部からの統制は裁判のように、システムの外で実施されるべきである。
　そもそも厚労省は、医療を完全に支配するような強大な権力を持つことの責任を引き受けられるような状況にあるのだろうか。当否はべつにして、厚労省はメディア、政治から絶え間ない攻撃を受け続けてきた。政府の抱える深刻な紛争の多くが厚労省の所管事項である。憲法上、政治が上位にあるため、厚労省は攻撃にひたすら耐えるしかない。しばしば、攻撃側の論理を受け入れて、ときに身内を切り、現場に無理な要求をしてきた。現在の厚労省に、社会全体の利益を配慮したブレのない判断を求めることは無理であり、強大な権限を集中させることは、どう考えても危険である。
　第二次試案発表から15日目の07年11月1日、ほとんど報道されなかったが、日本の医療の歴史を大きく変えかねないような重要な会議があった。自民党が、医療関係者をよんで、厚労省の第二次試案についてヒアリングを行った。厚労省、法務省、警察庁の担当者も出席した。日本医師会副会長の竹嶋康弘氏、日本病院団体協議会副議長の山本修三氏、診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業事務局長の山口徹虎の門病院院長（立場としては学会代表）が意見を述べた。私はめったなことでは驚かないが、この会議の第一報を聞いたときには、びっくりした。
全員、第二次試案に賛成したのである。

　なぜ驚いたか。07年4月以来、この制度について検討会で議論されてきた。ヒアリングに出席した山口徹モデル事業事務局長、日本医師会の木下勝之理事、日本病院団体協議会の堺秀人氏、の三氏は検討会の委員として、この間、議論に加わってきた。私自身、第二回検討会で意見を述べる機会を得たが、検討会では猛スピードで議論がすすめられた。議論はかみ合わず、かみ合わせようとする努力もなしに、多様な意見が言いっぱなしになった。8月24日に発表された「これまでの議論の整理」も、多様な意見が併記されていただけだった。
　自民党の働きかけが、モデル事業、日本医師会、日本病院団体協議会の三者に、第二次試案に対し賛成か反対か態度を鮮明にすることを迫った。自民党の迫力に背中を押されて、三つの団体が賛成の機関決定をした。結果として、自民党に対し、大半の医師が第二次試案に賛成しているというメッセージを送った。
　日本医師会はなぜ賛成したのか。前会長は、小泉自民党と対立した。現会長になって、自民党につきしたがうようになったが、それでも邪険にされつづけている。日本医師会の最大の関心事は診療報酬改定である。現在、診療報酬の改定作業が進行中である。厚労省の第二次試案に賛成することが、自民党を支えることになり、診療報酬改定で自分たちが有利になるとの期待があると考えるしか、日本医師会の行動を合理的には解釈できない。だとすれば、目先の利益を、今後数十年の医療の将来に優先させたと非難されるべきである。
　よく考えると、日本医師会の行動が、目先の利益につながるのかどうかも疑わしい。自民党内にも、第二次試案に対する疑問の声はある。第二次試案の真の姿が、社会に広く理解されるようになったとき、第二次試案でよいとする説得力のある理由が用意できていなければ、日本医師会の信頼性が更に低下する。実際、一部の医師会役員は、執行部が第二次試案に賛成したことを知って激怒したときく。
　私には、日本医師会が時代から取り残されているように思える。現場で働く開業医と議論すると、日本医師会の中枢を占める老人たちとの間に、越え難い溝があることがよく分かる。この危うい状況を本気で検証して、対策を講じないと日本医師会に将来はない。

　現場の医師はどうすべきか。このままだと、医療制度の中心部に行政と司法と「被害者代表」が入り込み、医師は監視され、処罰が日常的に検討されることになる。この案に反対なら、それを示さないといけない。自民党の理解では、医師がこの案に賛成していることになってしまったからだ。モデル事業運営委員会、日本医師会の指導者、病院団体に意見を撤回させて、それと同時に、多くの医師がこの案に反対していることを自民党にも分かるようにしなければならない。学者は無視して、ここは、行動の対象を最大の政治力を持つ日本医師会の一部役員に絞るべきである。

　第二次試案では、勤務医のみならず、開業医も厚労省のご機嫌を伺いながら、常に処分を気にしつつ診療することになろう。積極的な医療は実施しにくくなる。開業医と勤務医の共通の問題と捉えるなら、日本医師会内部で執行部に抗議をして撤回を迫るべきである。
　しかし、第二次試案は開業医より、勤務医にとってはるかに深刻な問題である。第二次試案は主として勤務医の問題といってよい。産科開業医等を除くと、日本の診療所開業医は高いリスクを積極的に冒すことによって生死を乗り越えるような医療にあまり関与しない。勤務医の多くは、目の前の患者のため、リスクの高い医療を放棄できない。日本医師会には多くの勤務医が加入している。勤務医と日本医師会の関係が問題になる。端的にいうと、日本医師会が勤務医の意見を代弁してきたのかということである。勤務医は収入が少ないので、会費が安く設定されている。このためかどうか知らないが、代議員の投票権がない。発言権がないといってよい。それでも、日本医師会は医師を代表する団体であるとして振舞いたいので、勤務医の加入を推進してきた。「勤務医と開業医が対立すると、厚労省のいいように分割統治されるので、勤務医も日本医師会に加入すべきだ」という論理が使われてきたが、日本医師会は、常に、開業医の利害を代弁し、勤務医の利害には一貫して冷淡だった。最近、日本医師会の役員が、勤務医の利害を配慮してこなかったと反省を表明するようになったが、今回の問題でそれがリップサービスに過ぎないことが明白になった。どうみても、勤務医は「だしにつかわれてきた」と考えるのが自然である。
　そこで勤務医のとるべき態度である。これは、日本医師会に抗議すれば済むような生易しい利害の抵触ではない。第二次試案に賛成か、反対かを確認するだけで、抗議する必要はない。生命を救うためにぎりぎりまで努力する医師を苦しめ、今後数十年の医療の混迷を決定づける案に日本医師会が賛成していることが確かならば、すべての勤務医は日本医師会を脱退して、勤務医の団体を創設すべきである。
　開業医と勤務医の大同団結を説く声をよく聞く。従来、その立場をとってきた友人が、今回の日本医師会の行動をみて、医師会に期待することの限界を感じたと連絡してきた。そもそも、勤務医が医師会の第二身分に据え置かれるような形が続く限り、人間の性質上、勤務医が本気で医師会と協調することはありえない。勤務医の組織ができて初めて、協調の基盤ができる。今では医師会の理不尽なルールそのものが、医師会の正当性を阻害し、開業医の利益を損ねている。

　まず実施すべきことは、勤務医医師会の創設と、患者により安全な医療を提供するための、勤務環境改善を含めた体制整備である。この中には、再教育を主体とした医師の自浄のための努力も含まれる。自浄作用がないような団体が、自分の利益を言い募っても、周囲には醜く映るだけで説得力はない。臨床医として活動する医師の登録制度を自律的処分制度として活用している国が多い。全ての勤務医と一部の開業医だけでも、なんとか工夫をして、国の力を借りずに自浄のための制度を立ち上げたい。これは国民に提供する医療の水準を向上させ、かつ、医師が誇りを持って働くことにつながる。

　#103 CAD, CABGx5(LITA-LAD,RITA-RCA,SVG-PD,Cx,OM)、F病院はボスがするのが通例だが、今日は私が来るや否や、胸骨だけ切って手を下ろしてしまった。風邪治らず。2例目があるはずだったが、LIMA-RIMAだったので2例目は明日に持ち越しとなった。Oh my!!
　夜はThanksgiving第二段の食事会。

日本の最先端医療　普段は再生医療にはあまり興味は無いのだが、この分野で世界的にいい仕事が日本から出てきたので、紹介したい。京都大学再生医科学研究所の山中伸弥教授、昭和62年神戸大学卒業ということで、何だかこちらまで嬉しくなってしまう。
　この仕事の素晴らしさはいろいろなWeb siteで取り上げていることであろうし、ブッシュ大統領がコメントを出していることからも裏付けられていることと思う。その中でアメリカ人記者に述べた以下のコメントを紹介したい。

http://timesonline.typepad.com/urban_dirt/2007/11/is-the-syntheti.html
There were two terrible flaws with official Japanese attitudes to stem-cell research, he said.

　京都大学からラボごと引き抜かれた、癌遺伝子治療で世界をリードしていた伊藤教授のケースもある。
http://www.nikkei.co.jp/sp1/nt33/20020301EIMI168101033001.html

　医療の危機が叫ばれているが、それと同時に医学教育なども実は上の記事のように危機的状況にある。『医療』だけではなく『教育』をおろそかにしたこのツケは、必ず20年後に響いてくるであろう。山中教授が今後も、日本でこの分野をリードして頂けるのを期待したい。

Toradol　日米の違いについても紹介しているこの日記だが、今日は薬の話。術後の鎮痛剤としては、麻薬が第一選択とはなるが、麻薬中毒も気になる患者には、NSAIDはいい薬である。ただし、経口投与は副作用も気になる、座薬は本人が痛がる、こういった時にアメリカで良く使用されているのが、この静脈注射可能なこの薬である。
　日本では静脈注射可能なこの手の薬が無いと思うのだが、はて理由は何故であろうか？　ご存知の方はご一報下さいませ。

　#108 CAD, CABGx4(LITA-LAD,SVG-RCA,OM,D1)、Ascending aortaはガチガチのcalcification、私が術者ならば違う手術をしていたことであろう。ちなみに明け方にSeizure。
　この病院の患者の特徴として、治ろうという意識が少ないこと。外来での薬も内服せずに、いつの間にやら右胸に2Lも胸水溜まっているし、術当日にタバコ吸うし、、、。そういった観点からのrisk factor解析も必要な気がする。