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曜日 |
距離 |
内容 |
タイム |
コメント |
| 7/1 |
日 |
Orientation、忙しいぞとの宣言か。これから3ヶ月、Dr. Svensson team。 | |||
| 7/2 |
月 |
#1 IE s/p AVR, reAVR(homograft) inclusion、出血は微々。私ならカストロを使用するところを、大太刀で運針していくのに感心してしまった。 | |||
| 7/3 |
火 |
システムが完全に異なるので、慣れるのが非常に大変だ。言葉の問題と、臨床の勘がかなりにぶっていることを痛感する。 |
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| 7/4 |
水 |
深夜帰宅した後、家で仮眠みたいもの、早朝からラウンドやらいろいろ。昼頃帰宅。みんなで公園で自転車に出撃、けれど昨日からのハイテンションのままなので、眠いやら運動したいやら複雑な気持ち。生活のリズムが完全に変わったので、体がびっくりしている。 ちなみに朝であるが、6時スタートが5時45分スタートになり、今日は5時半スタート。それでもまだまだ追いつけない気がする。5時スタートくらいで落ち着くのか、、、？ ちなみに上がりは19-20時くらい。日本の7 to 22に比べれば、雑用は少なくて症例数も多いので、言葉の問題さえなければ、こちらで研修する方がいいだろう。 |
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| 7/5 |
木 |
今日は5時スタートにするが、こんなもんで落ち着きそうな気もするし、患者が増えたらこれでもあかんかもしれない。手術は#4
79M, post CABGxtwice, severe AS, MR2,TR2, CHF(EF25%), LIMA, SVG patentという重症、麻酔かけたらEF10%、LV-dAo
conduitという手術を選択したが、いろいろなことが見えてきて勉強になった。 一つだけはこれを読んでいる日本の先生に言いたいこと、重症疾患は絶対日本の方が管理はうまいです、見て学ぶという姿勢がある日本では、トラブルシューティングも優れた施設が多いと思います。主治医制度もいろいろと批判もありますが、『自分の父の手術している気持ちで望む』、そういった気持ちが入り込む隙があることは、時にはいいように思います。 今日は、初めての院内コールです。日付を越えたばかりですが、腰にぶらさがった3台のポケベルが、嵐のように鳴り続いています。しかしあと6時間弱がんばれば、オフで家に帰れます。日本の場合は、当直の後にさらに外来やら手術がありますが、あれだけは早く何とかしなければいけない日本の体制だと思います。 |
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| 7/6 |
金 |
無事にオンコールを乗り切ることが出来、家で庭の世話をする。 | |||
| 7/7 |
土 |
日本と米国の医療システムの違いは認識しているが、医療レベルに関してはそれ程優れているとは思えない部分もあるし、かえって弊害・問題も多いような気がする。Cathecolamineの使い方も、決められた病院の方針かもしれないが、循環動態を適切に把握したものではないように思う。自分の手の届かないエリアで、受け持ち（フロアが違うと手が出せない）の患者さんが悪化していくのは、非常に辛い。輸血・手術適応にしてもSurgeon's preferが強くて、残念ながら、術後管理・手術適応に関しては、あまり学ぶものが無いように思う。 | |||
| 7/8 |
日 |
家でゆっくり、オープンハウスを訪れる。 | |||
| 7/9 |
月 |
#5 Stanford A, s/p Asc Ao replacement and CABG(SVG-RCA), Elephant trunk, AVR。ICUに引っ張った後、#6 IE AR4, AVR、そのまま院内当直で地獄を見る。 | |||
| 7/10 |
火 |
当直明けでスーパーでうろうろしていたら、『Go to sleep』とか、『Tough night?』などと声をかけられてしまった。On call明けフリーが、この病院の利点の一つだ。 | |||
| 7/11 |
水 |
カンファ、休暇体制に入りつつあるのか、手術が少ない（といっても10以上はあるのだが）。それと、どこもCT
Fellowが少なくて大変なのだが、ここCCFだけは例外であるようだ。誰が何やらわからなかったが、正規のStaffでは無い面子もいるので、実質25人のFellowをかかえていることになる。当直も月に5-6回なので、恐らく勤務時間も80時間以内になるかもしれない。手洗いに入るのも少なくなるし、信用されていない一年目は尚更のようだ。 どうしてもResidentに症例は流れるので、Fellowには厳しいのが現実のようだ。 |
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| 7/12 |
木 |
今日はボスがPARTNER studyということで、手荒い無し。腐っていてもしょうがないので、出さなければいけなかったrevisionの論文を提出、もう一個の宿題にとりかかる。 | |||
| 7/13 |
金 |
#7 AR, AVR, aAo plasty、今日は朝からカンファなのでlate startだが、11時過ぎには手術を終えて一般業務に戻れるのだから、立派なものだ。そのまま当直へ。 | |||
| 7/14 |
土 |
この週末はONなので、チームの回診をしてから帰宅、死んだように眠る。 | |||
| 7/15 |
日 |
朝から業務、2週間遅れでやってきた同僚と今日から合流、頼る人のいなかったひよこの私だが、ようやくいろいろと教えてもらえる環境が出来てややほっとする。 やはり5年間の研究業務は、かなりの臨床の勘が衰えていることを痛感する。言われれば当然の事なども、思考回路がかなり鈍っているように思う。（逆に、腰を据えて考えることが少ないので、革新的なアイデアの構築には向かないものと思われる。）それに加えて、英語での臨床業務は苦痛でしかありえない。 この一年は恐らく手術見学という形でしか勉強できないであろうが、臨床英語の力を養っていって、来年からの勤務先を模索していきたいと思う。 |
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| 7/16 |
月 |
ボスを含めて休みが多くて、今日は一日フリー。図書館で文献読みにふける。 | |||
| 7/17 |
火 |
#8 Marfan, AAE, modified David、これでこの手術を見るのは4施設目(4
surgeons)だが、私の目が肥えてきているのもあるのだが、Dr.SはStandard operationとしての手術（みんなに出来るような手術）をされていた。一方、CHOPのDr.Sの針さばきは、誰にも真似の出来ないものであることを、改めて痛感させられた。Dr.Sの下で、CHOPで学びたいという気持ちが強まったような気がした。 #9 Marfan, second stage elephant trunk、AAAの手術といった感じ。決められた通りのprotocolで流れるようにICUに運ばれる。 |
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| 7/18 | 水 |
#10 Arch An, second stage elephant trunk、最初はseniorの前立ち、今日は癒着もきつかったのだが、無理な剥離をしすぎるとこうなるという見本を見せてもらった。いろいろなDr.の下で今は働いているのだが、運針から手術判断まで、自分ならどうするか、これを冷静に分析しながら、見て学ぶという姿勢で臨みたいと思う。何事も積み重ねです。それから臨床英語の勉強。そのままICUの当直へ。 | |||
| 7/19 |
木 |
当直明けでオフ。ここまでの総括だが、やはりここは世界でも人気の施設であり、多くのFellowが訪れている。Fellowへ手術が下りてくることは少なく、多くは一年でfellowを終了することが多いそうだ。逆に一年を過ぎると、毎日開胸閉胸にあけくれることになるようだ。 3ヶ月毎にサービスを変わっていくのだが、Dr.Sの所に集まってくる症例は、今まであたった症例が続くといった感じだ。いつも小指大の大きさのdriverを使用されるのだが、ＣＡＢＧでどういった縫い方をするのか、非常に興味がある。 |
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| 7/20 | 金 |
#11 bicupid AV, aAo An, AVP, aAo replacement、Op室抜管。稼働率100%ということで、2例目はキャンセルとなる。ちなみに1例目も2日前にキャンセルとなった症例だ。 | |||
| 7/21 |
土 |
今日は完全オフ。 | |||
| 7/22 |
日 |
診療報酬改定 今更不満を言っても聞く耳持たずであろうが、厚生労働省の目的は、財布の紐を閉じることだけにある。今はアメリカで修行の身であるが、学んできたことを日本の医療に活かす事の出来る場所は、今後日本にあるのだろうかと、漠然とした不安を感じる。
http://www.nikkei.co.jp/news/main/20070721AT3S1301Z20072007.html 入院の診療報酬に新基準・08年度改定、厚労省方針 厚生労働省は、患者が入院した場合に病院に支払う診療報酬を見直す方針だ。現在は看護師が多ければ診療報酬も高くなる仕組みだが、患者の看護の必要度に応じた数値基準を新たに導入。看護の必要がないのに多くの看護師を抱えている場合には診療報酬を引き下げる。2008年度の診療報酬改定で実施する考え。 現行制度の入院基本料（一般病棟）は、看護師数を基準に原則4段階に分かれている。看護師1人あたりの患者が15人の場合は1日当たり9540円だが、患者7人なら1万5550円に増える。患者の病状にかかわらず看護師を増やし高い診療報酬を得ようとする病院が急増。医療費増や地方や中小の病院での看護師不足につながっていた。(07:00) http://www.asahi.com/life/update/0719/TKY200707180672.html 自治体病院の７４％、赤字予想 診療報酬下げなど影響 2007年07月19日06時09分 自治体病院の７４．４％が０６年度決算で経常赤字になる見通しであることが、全国自治体病院協議会の調査でわかった。前年同期の６３．４％から大幅に増え、年末に確定する決算では、赤字の割合が過去最大だった７３年度の７０．４％を超える可能性が高いという。０６年４月の診療報酬引き下げに加え、医師不足に伴う患者離れが経営悪化に拍車をかけている実態がうかがえる。 調査対象は都道府県立や市町村立など９５４病院で、５０３病院（５２．７％）から回答を得た。 回答した病院全体では、総収益が前年度決算比１．７％減となり、総費用はほぼ横ばいだったため、収支が悪化。８０病院が前年度の黒字から赤字に転落する一方、赤字から黒字になるのは２０病院にとどまった。 |
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| 7/23 |
月 |
#12 bicuspid AV, AR, aAo An, AVP, aAo replacement、#13 severe AS, AVR(CE-23)、２例ともMini incisionだったので、いい勉強になった。 | |||
| 7/24 |
火 |
#14 bicuspid AV, aAo An, AVP, Replacement(H-26)。Dr.Sの縫い方は、『ザックザック』といった感じで、ちょっと私の中で作られている運針ラインとは3mm程度ものずれがある（というよりも、"ライン"というものがなく、帯のようなたくれで止血するといった感じか、、、）。案の定リークが多いのだが、結果良ければそれで良しなのか。大人と小児では、明らかに違いがある。B roundが無いので、ゆっくり論文のrevisionを仕上げる。縫練。 | |||
| 7/25 |
水 |
#15 bicuspid AV, aAo An, AVP aAo replacement(H-26)。AVP手術のコンセプトは、私の頭の中で描くものと類似していたが、私ならslicingしたかもしれない。#16 ASR, AVR(CE23)、senior fellowに手術が下りていたが、バックハンドを使いこなせなければこうなるの図を、見せてもらった。お昼はDavid片手縫いの練習、CHOPのDr.Sの神業を真似てみる。針を抜く時の握りがポイント、時間を計ること。 | |||
| 7/26 |
木 |
#17 AR, AVR(SJ)、今日は一例だけかと思っていたら、Dr.MのCABGが回ってきた。#18 80F UAP, CABGx3(SVG-LAD,LCX,RCA)。Technicianが上手に内視鏡でSVGを採取してくれた。 Clevelandでの初めてのCABGであったが、Brigham流の真似しやすい縫い方であった。 | |||
| 7/27 |
金 |
#19 redoAsc an, circulatory arrest, replacement、Dr.Sの手術の利点・欠点が見えてきた。#20 TAAA術後の貴重な合併症治療の症例。 | |||
7/28 |
土 |
朝から当直へ。毎回当直は地獄を見るのだが、今回もいい経験をすることが出来た。組織が大きすぎるのは、医療の場合、良くもあり悪くもある。 | |||
| 7/29 |
日 |
昼過ぎまで処置などをした後帰宅する。ぼろぼろ、睡眠不足。 | |||
7/30 |
月 |
初めての寝坊、薄明るくなっていたので、びっくりして飛び起きて病院に走る。今週はハードな外回りだ。具体的には、院内の全てのCardiac, Thoracicのコンサルトを引き受けるというもの。どうでもいいものから、死に掛けのものまでいるので、優先順位を決めなければ処理しきれない。初日から胃が痛い。 | |||
7/31 |
火 |
興味深い症例(Right arch, dAo An)、いささか疑問に思う手術術式であった。今度ボスに聞いてみようか。院内コンサルトでは、AMI,Shock, s/p CABGx3を引いてしまう。 | |||
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あっという間に一ヶ月が経ってしまった。生活時間が極端に変わってしまったのだが、とりあえず一ヶ月生き残れたという感じだ。 (1) 手術手技 全く執刀の機会は無し。しかしリハビリという観点から言えば、かなり目の勉強にはなりそうだ。しかしアメリカ人を含めて、Assistantの手術手技自体は、全く洗練されていないように思う。特に口だけのアメリカ人なんて、見るに値しない。 (2) 臨床力 これもかなりのリハビリ・英語力が必要とされるのだが、少しはましになってきたのではないかと思う。どうしても日本語で思考するので、Translationの過程で修飾がかかるのだが、自分の意思をしっかりと伝えないといけないことを痛感する。 (3) Journal 書く方は、暇を見つけてrevisionやNew paperを書くことが出来た。Clinical reserachも、テーマが決まり次第、文献サーチして行きたいと思う。読む方は、外科系を読めただけ。 |